Daftar Ulang Peserta Pelatihan BALAI PELATIHAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT Data Pelatihan Nama Pelatihan Pilih Pelatihan Angkatan Pilih Angkatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Unit Kerja / Puskesmas Alamat Instansi Kecamatan Kab/Kota Provinsi Data Pribadi NIP * jika bukan ASN silahkan isi dengan No NRP atau no NIK tanpa spasi atau tanda titik NIK NPWP Nama Depan Nama Belakang * Kosongkan jika tidak ada Gelar Belakang * Kosongkan jika tidak ada Tempat Lahir * Misal : Bandung Tanggal Lahir * Misal 30 Januari 1990 Jenis Kelamin Pilih Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Agama Pangkat / Golongan Pilih Pangkat/Golongan Pengatur Muda II a Pengatur Muda Tk. I / II b Pengatur / II c Pengatur Tk. 1/ II d Penata Muda / III a Penata Muda Tk. 1 / III b Penata / III c Penata Tk. I / III d Pembina / IV a Pembina TK. I / IV b PTT Non ASN Jabatan Pendidikan Terakhir Pilih Pendidikan terakhir SMU/SMK (sederajat) D-III D-IV S-1 S-2 S-3 Fakultas/Jurusan Pendidikan Terakhir Nomor Telephone / HP Alamat Rumah Kecamatan Kab/Kota Provinsi Alamat Email Data Keamanan Pertanyaan Keamanan 13 - 6 Submit